Les cancers de la cavité buccale et leurs traitements III

INTRODUCTION : Le traitement des cancers de la cavité buccale fait appel à 3 moyens thérapeutiques : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

VI – Les TRAITEMENTS :

I – INTRODUCTION :  

Le traitement des cancers de la cavité buccale fait appel à 3 moyens thérapeutiques : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Ce chapitre sera traité simplement sans entrer dans les détails car il a surtout pour but d'exposer les principes et les modes d'action de chaque traitement, expliquant ainsi les effets secondaires et les séquelles, face auxquelles le praticien, chirurgien dentiste peut être confronté.

II – CHIRURGIE :

1 – Principes : avec la radiothérapie, la chirurgie est la méthode de choix, car elle consiste en l'exérèse totale de la tumeur. Elle est « l'arme de référence ». Elle sera indiquée pour des tumeurs bien circonscrites et techniquement abordables.

2 – Indications : en carcinologie, la chirurgie a pour but l'élimination totale de la tumeur buccale.
Cette chirurgie tumorale est presque toujours associée à une chirurgie ganglionnaire visant à s'assurer où éliminer une éventuelle extension lymphatique. Cette chirurgie concernera des tissus mous (muqueuses, muscles, ganglions, peau) ou les tissus durs (mandibule maxillaire) ou les deux associées.

*Tissus mous :

a) Glossectomie.

b) Exérèse d'une tumeur du plancher sans atteinte osseuse.

c) Curage ganglionnaire

*Tissus durs associés aux tissus mous :

a) Mandibule

• Pelvi mandibulectomie non interruptrice : exérèse de la tumeur du plancher buccal avec une partie de la mandibule et avec conservation de la baguette basilaie de l'os.
• Pelvi mandibulectomie antérieure interruptrice : avec la tumeur du plancher, dans ce cas, on réalise l'exérèse totale du corps mandibulaire antérieur.
• Bucco pharyngectomie trans maxillaire : BPTM. A la suite d'une tumeur du RBMI, de la zone rétro molaire où de la commissure intermaxillaire, on réalise une hémimandibulectomie interruprice accompagnée de tissus mous atteints.

b) Maxillaire :

Cette chirurgie s'adresse aux tumeurs du sinus maxillaire et aux carcinomes épidermoïdes nés de l'infrastructure. Cette exérèse concerne en général l'hémi section ou la section totale du maxillaire avec une partie plus ou moins importante du voile mou.

Elle met en relation directe le rhinopharynx et le plancher de l'orbite avec la cavité buccale.

3 – Séquelles :

Les séquelles sont proportionnelles à l'étendue de l'exérèse. La chirurgie aboutit à des pertes de substances nécessitant des réparations plus ou moins importantes. Les petites pertes de substance, comme pour une tumeur T1, ne nécessiteront d'apport tissulaire, alors que les grandes pertes feront appel à des lambeaux pédiculés comme le grand pectoral, le grand dorsal ou des lambeaux libres telles que des greffes de péroné pour la reconstruction mandibulaire. Ces lambeaux assurant la survie du patient, la restauration des fonctions et l'esthétique.
 
Certaines pertes de substance, comme la voûte palatine feront appel à la prothèse maxillo-faciale, dans ce cas la chirurgie ne peut reconstruire cette perte de substance d'une manière satisfaisante.

Les lambeaux assurent étalement la protection de la carotide si une radiothérapie complémentaire est indiquée.

1 – Radiothérapie :

Définition : C'est l'utilisation des rayonnements ionisants dans un but thérapeutique. Avec la chirurgie, c'est la deuxième méthode locale de traitement des cancers de la cavité buccale.

2 – Techniques sources :

2.1 Endocuriethérapie :
Il s'agit d'une irradiation in situ. Des aiguilles de césium 132 ou d'irridium (IR 192) radioactifs sont mis en place dans la tumeur. Ces aiguilles sont laissées en place 8 à 10 jours, délivrant environ 70 Grays.

Cette technique sera utilisée pour des tumeurs bien circonscrits, de faible dimension et d'un abord facile, telles que les tumeurs de lèvre, de la langue, du plancher buccal ou du voile du palais.

2.2 Radiothérapie externe :

On pourra utiliser deux sources d'irradiation : bombe aux cobalt, ou un petit accélérateur de particules, en fonction de la profondeur et des dimensions de la masse tumorale à irradier.

3 – Volume cible :

Volume cible : c'est le volume devant être irradié et déterminé par les évaluations cliniques, histopathologiques de la pièce opératoire, d'imageries et du compte rendu opératoire du chirurgien (en cas de chirurgie pré radiothérapique).

Il sera déterminé au simulateur, appareil radiologique simulant la radiothérapie et déterminant la direction des faisceaux.

Ces champs d'irradiation pourront être reportés sur le cliché panoramique, permettant à l'odontostomatologiste d'évaluer les zones à risque dans le cadre de la mise en état buccal avant radiothérapie.

4 – Dosimétrie : Indications.

La radiothérapie sera utilisée soit seule, à visée curative, ou en complément d'une chirurgie.

Une lésion de la cavité buccale reçoit en général une dose curative de 70 Grays.

Cette dose pourra être de 50 Grays en post opératoire si la résection est suffisante, ou de 65 Grays en cas de résection insuffisante.

5 – Effets secondaires : les radiations ionisantes provoquent des lésions irréversibles dès la dose de 30 Grays. Ces lésions vont concerner la peau, les muscles, les glandes salivaires, les muqueuses, les dents et les os. Ces lésions sont minimisées par une précision ballistique sur la tumeur et par un ensemble de prévention que l'on peut prendre.

5.1 Effets sur la peau : Ce sont les radiodermites. Les follicules pileux sont détruits. Ainsi sur un homme, on peut déterminer les limites des champs d'irradiation en examinant les zones ou les poils repoussent.
 
5.2 Effets sur les muscles : Ce sont les radiomyosites et scléroses musculaires avec perte de l'élasticité musculaire. Cela conduit à des trismus durant le traitement, pouvant aboutir à une limitation d'ouverture buccale, fixée. D'ou l'importance d'une rééducation musculaire, kinésithérapie visant à limiter ces effets par un travail musculaire quotidien.

5.3 Effets sur les glandes salivaires : C'est la xérostomie.

5.4 Effets sur les muqueuses : On a des radioépithélites, des ulcérations
(arrêt des mitoses réparant habituellement les atteintes muqueuses).

La perte de salive, baisse du Ph et la perturbation de la flore buccale favorise les infections mycosiques. Le dos de la langue est noire, villeuse ou parfois dépapillée, on a des candidoses de type perlèche aux coins des lèvres.

Ces effets peuvent entraîner une dysphagie et une intolérance aux aliments acides.

5.5 Effets sur les dents :

Sans prophylaxie fluorée, la baisse de salive et duPh favorisent l'apparition de polycaries, les dents sont atteintes dans leur partie coronaire. Elles ont une couleur ébène . C'est l'odontoradionécrose.

5.6 Effets sur les os maxillaires : ostéoradionécroses.

L'os irradié va présenter des modifications physiopathologiques.

Il présentera des infections, difficiles à juguler et à traiter, dès lors que la muqueuse de recouvrement ne lui assure plus une protection, le laissant au contact de la cavité buccale septique.

Cette atteinte irréversible et évolutive peut aboutir jusqu'à la résection osseuse (voir photo6). 

III – Chimiothérapie :

La chimiothérapie anticancéreuse est l'utilisation de substances chimiques cytotoxiques dans un but thérapeutique.

Les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale répondent assez mal à la chimiothérapie. Cependant, ce traitement a sa place dans l'arsenal thérapeutique en association avec la chirurgie, la radiothérapie.

1 – Mode d'action :

Les drogues anticancéreuses agissent sans spécificité pour les cellules de la tumeur maligne. Leur utilisation en cure doit provoquer des lésions cellulaires répétées faisant passer la cellule atteinte d'un état subléthal à un état léthal.

2 – Indications :

Le traitement en général consiste en 3 cures, avec contrôle hématologique à la fin de chaque cure, et au début de la suivante.
 
Ses principales indications sont :

– Chimiothérapie d'induction : elle précède la radiothérapie et la chirurgie. Elle prépare en quelque sorte le site, comme la réduction du volume tumoral favorisant l'acte chirurgical.

– Chimiothérapie adjuvante : elle intervient après la chirurgie ou radiothérapie. Elle est un traitement complémentaire visant à éliminer toute cellule ou métastase ayant échappé au premier traitement.

– Elle peut associer à la radiothérapie dans le cadre du traitement C.R.C : Chimio Radiothérapie Concomitante. Dans ce cas les produits de chimiothérapie bloque les cellules à certaines étapes du cycle cellulaire les rendant plus vulnérables à la radiothérapie. On a un effet de potentialisation.

3 – Effets secondaires : l'absence de spécificité explique les effets secondaires. Sur le plan général on citera surtout une toxicité médullaire (thrombopénie avec purpuras et hémorragies, leucopénie et risque infectieux, anémie) mais également une toxicité rénale, cardiaque, pulmonaire, neurologique, cutanée, digestive et muqueuse.

Sur le plan local on citera les mucites, les mycoses, les ulcérations les aphtes, les xérostomies, les dyschromies de la muqueuse, des allergies, des herpes, le réchauffement de foyers infectieux dentaires.

Les mucites peuvent être très invalidantes.

4 – Immunothérapie et thérapie génie :

A côté de la chimiothérapie «classique » s'est développée l'immunothérapie et la thérapie génie. Ces traitements pouvant s'associer à la chimiothérapie.

– L'immunothérapie : est la stimulation du système immunitaire favorisant l'action de certains lymphocytes comme les L.A.K. (Lymphocytes Activated Killer) et le T.I.L. (Tumor Infiltrated Lymphocytes) contre la tumeur maligne.

On utilise l'Interféron X et l'Interleukine 2 qui sont des protéines appartenant à la classe des cytokines.

– La thérapie génie : Consiste en une action sur le génome de la cellule tumorale, en introduisant soit un gène rendant la cellule sensible à des produits létaux, soit en introduisant des « gênes suicides » altérant le code génétique de la cellule.