Le guide chirurgical

C’est la prothèse qui guide la Chirurgie. Il y a longtemps, très longtemps… ! le but de l’implantologie était de fournir un hypothétique pilier à une hypothétique future prothèse fixée. La conception avait vaguement été abordée, parce que l’objectif primordial était la réussite chirurgicale.

" C'est la prothèse qui guide la Chirurgie"

"Il y a longtemps, très longtemps… ! le but de l’implantologie était de fournir un hypothétique pilier à une hypothétique future prothèse fixée. La conception avait vaguement été abordée, parce que l’objectif primordial était la réussite chirurgicale. Les pionniers de cette discipline se souviennent encore de certaines prothèses élaborées sur des implants en position plus que difficile et qui demandaient toute l’ingéniosité du praticien-prothésiste et du laboratoire pour aboutir ; Sans oublier les implants parfaitement ostéo-intégrés qui ne pouvaient être utilisés parce qu’en position inadéquate.

Heureusement les temps ont changé : la réussite quasi-assurée de la chirurgie (97 %) nous permet d’envisager la future prothèse dans tous ses aspects avant de passer à la mise en place des implants. Le relai entre ces deux étapes est l’indispensable guide chirurgical comme nous pourrons le voir dans ce cas clinique.

Présentation du CAS :

Il s’agit d’un édentement maxillaire des 2 secteurs latéraux.

Dans le bilan pré-implantaire : le scanner nous a montré qu'i s'agit d'un cas favorable, sans contrainte anatomique particulière.

Préparation au Laboratoire de Prothèse : étude prothétique pré-implantaire

Le laboratoire réalise une cire de diagnostic (WAX UP) de la future prothèse ou comme dans le cas présenté un montage sur articulateur d’une maquette avec des dents du commerce.

La maquette est présentée en bouche : cela va permettre

• au patient de visualiser sa future prothèse et de participer éventuellement à quelques modifications.
• au praticien de vérifier l’occlusion et les rapports de la future prothèse avec l’environnement (apréciation des masses osseuses, résorption osseuse, prévision de greffe osseuse ou conjonctive…)

Cette présentation est acceptée par le patient. Le laboratoire réalise alors les 2 " futurs bridges " en résine transparente munis de cales supports sur 17, 27, ainsi que sur le secteur antérieur denté.

La présentation en bouche permettra en plus du contrôle des éléments précédents de tester la stabilité indispensable lors de la chirurgie.

Réalisation d’un guide à partir de la maquette de bridge

L’examen clinique des rapports d’arcades, l’étude des coupes scanner et également depuis quelques années l’utilisation d’un logiciel spécialisé nous permettent de déterminer l’orientation spatiale d’un axe de forage : celui-ci doit être le plus adapté à la morphologie osseuse, à la position des dents antagonistes et doit passer par le milieu des faces occusales ; le choix de cet axe doit se faire en gardant à l’esprit que l’implant doit travailler le plus possible selon son grand axe.

Un forage est réalisé au milieu de la face occlusale de 13 sur le bridge résine : à partir de cet axe de référence, le aboratoire va effectuer un forage au niveau de chacune des dents suivants en les parallélisant. L’autre côté est organisé de la même façon.

Les forages déterminent sur moulages les points d’émergence des futurs implants. Ces distances sont vérifiées (de l’ordre de 7 mm de centre à centre pour les prémolaires pour des implants de 4 mm de diamètre et environ de 12 mm pour les molaires pour des implants de 5 mm de diamètre).

Des tubes de 2,1 mm de diamètre sont ajustés dans les différents forages. Ils permettent de piloter le premier forêt-guide de 2 mm de diamètre.

Maintenant nous pouvons visualiser et contrôler l’axe implantaire et sa bonne orientation spatiale. A ce stade ce sont des guides chirurgicaux

Essayage du Guide chirurgical

2 guides latéraux dans le cas présent plutôt qu’un seul sur toute l’arcade : en effet lors de la chirurgie un seul guide de molaire à molaire serait de manipulation plus délicate.

vérification précoce des axes implantaires avec l’arcade antagoniste grâce aux tubes métalliques dont on peut aprécier l’orientation.jusqu’à ce stade toute modification est possible
 
Chirurgie

Mise en place du guide sur la gencive : la stabilisation se fait tout à fait naturellement sur les cales avant et postérieures. Les tubes qui ne sont pas solidaires de la résine mais coulissants sont poussés fermement au contact de la gencive. La première fraise-boule de marquage est passée successivement dans chaque tube et ne traverse la corticale que de 2 à 3 mm.

Le forêt-guide est ensuite passé dans chacun des tubes : la hauteur des dents figurées par le guide n’autorise son passage trans-osseux que sur une profondeur de 6 à 7 mm.

Une fois le guide retiré, les points d’émergence des futurs implants sur la gencive sont nettement visibles.

Dans le cas présent 8 implants autotarandants ont été placés, 6 de diamêtre 4 et longueur 15 pour canines et prémolaires et 2 de diamêtre 5 et longueur 13 pour les molaires.

CONCLUSION

Le guide chirurgical facilite la chirurgie. Il prédétermine les 2 inconnues d’une intervention qui dans son ensemble est parfaitement codifiée : la situation des points d’émergence et la trajectoire des implants. Il diminue le temps de pose donc l’exposition des tissus osseux. Il permet la réalisation d’une prothèse qui aura été mûrement réfléchie et définie par une étude préalable, donc optimisation du confort patient-praticien et de la qualité des résultats.

Enfin le guide chirurgical pourra se réveler utile lors du 2ème temps chirurgical pour le repérage des points d’émergence des implants. Il existe différentes techniques de guides chirurgicaux dont celle qui vient d’être présentée et qui est adaptée à ce cas précis D’une manière générale si elle facilite la chirurgie, l’utilisation du Guide chirurgical n’est pas sans risque, et n’est pas toujours facile : c’est ce qui explique que l’on parle maintenant de " geste médico chirurgical assisté par ordinateur ", de " forage guidé sur écran par image tridimensionnelle du scanner pré-opératoire "…

Alors " complément " au guide chirurgical conventionnel ou " remplacement " ? L’avenir nous donnera la solution !