Mainteneur d’espace postérieur numérique

L’absence ou la perte prématurée d’une ou de plusieurs dents temporaires peut être le résultat d’une agénésie, d’un traumatisme ou encore d’une lésion carieuse. Si cette perte n’est pas compensée, elle peut avoir des répercussions fonctionnelles et esthétiques immédiates ; et qui sur le long terme, auront un impact sur la maturation des différentes fonctions et le développement psychologique de l’enfant.

La prévention et la conservation des dents temporaires doivent être l’objectif premier des praticiens mais parfois, certaines situations cliniques ne laissent pas d’autre choix que l’avulsion. Il est alors important de préserver le périmètre d’arcade à l’aide de mainteneurs d’espaces. Ceci, afin d’éviter les versions/rotations des dents adjacentes, les déviations des chemins d’éruption, ainsi que les rétentions des dents permanentes successionelles.
Ces mainteneur d’espaces doivent néanmoins permettre une bonne croissance alvéolo-dentaire tout en maintenant des rapports intra et inter-arcades normaux et en prévenant ou la corrigeant des habitudes néfastes^{(1, 2)}.

La dentisterie pédiatrique présente des particularités qui sont liées à l’âge du patient mais également à l’immaturité potentielle de ses dents. Les soins dentaires peuvent être des situations source de stress pouvant entraîner un manque de coopération de la part du jeune patient. De ce fait, peu d’omnipraticiens mettent en place ces types de dispositifs. Pourtant de nos jours, grâce au numérique et à l’empreinte optique, réaliser des mainteneurs d’espace unitaires postérieur devient un jeu d’enfant !

Les mainteneurs d’espace sont indiqués dans les cas suivant :
• Perte unilatérale de la première molaire temporaire, que la première molaire permanente est fait son éruption, ou non.
• Perte unilatérale de la deuxième molaire temporaire après l’éruption de la deuxième molaire permanente.
• Perte bilatérale d’une molaire temporaire avant l’éruption des incisives permanentes.

On tiendra également compte de l’âge dentaire du patient, de l’édification radiculaire de la dent permanente sous jacente et de la sévérité de la lyse osseuse. La fermeture de l’espace survient rapidement après l’avulsion, généralement dans les 6 mois. Quand l’indication d’un mainteneur est posé, il convient donc de le mettre en place le plus tôt possible.

La prise d’empreinte optique est un réel avantage dans la dentisterie moderne et elle trouve aussi sa place en dentisterie pédiatrique. Ce type d’empreinte est bien évidemment moins anxiogène et permet de diminuer la présence de réflexes nauséeux.

Fig. 01 : prise d’empreinte optique sur enfant.

Elle donne à la fois un côté pédagogique au soin, mais aussi un côté ludique car tout se construit devant les yeux de l’enfant et les parents peuvent mieux visualiser le problème grâce à la 3D. De plus, l’empreinte optique est ergonomique, l’enregistrement est relativement rapide et le système permet d’apporter des précisions ou des retouches si nécessaire.

Fig. 02 : empreinte optique pour mainteneur d’espace postérieur.

L’emploi de matériaux à empreinte, dont l’insertion en bouche est inconfortable pour le petit patient et parfois complexe pour le praticien, est supprimé. Enfin, la mise en place devant être rapide, l’empreinte peut se réaliser le jour même de l’extraction sans difficultés^{(3, 4)}.

Il n’est pas toujours facile de placer une bague sur une dent temporaire du fait de son anatomie. En effet, le bombé important complique l’adaptation cervicale et la faible hauteur coronaire ne permet qu’une faible rétention. Les inconvénients possibles des mainteneurs d’espace sont liés aux descellements ou à des fractures qui peuvent survenir suite à des erreurs de conception ou des problèmes de suivi des patients. De plus, une mauvaise adaptation peut avoir des répercussions sur le parodonte et par rapport aux atteintes carieuses⁽⁵⁾.

Avec la technique sur-mesure, la bague est réalisée par frittage laser ; il n’y a pas de soudure, donc le point de faiblesse où les fractures se produisent le plus souvent est enlevé. De plus, un dispositif pour faciliter la dépose est intégré.

Fig. 03 : design au laboratoire du mainteneur d’espace (laboratoire LOM Bordeaux).

La précision de l’adaptation de la bague faite par Conception et Fabrication assisté par Ordinateur (CFAO) permet de ne pas perdre la coopération gagnée de l’enfant par de multiples essayages en bouche. Ici, l’essayage de la bague se fait directement sur le modèle imprimé à partir des fichiers STL envoyés au laboratoire ou directement via des passerelles intégrés à la caméra optique.

Fig. 04 : mainteneur d’espace sur-mesure (laboratoire LOM Bordeaux).

L’avantage de ces bagues est leur adaptation à la fois cervicale et occlusale sans surcontour. En effet, le parodonte est respecté avec une adaptation cervicale optimale et un nettoyage facilité. L’intégration au niveau occlusal est aisée grâce aux légers taquets réalisés sur la 85, évitant la surocclusion⁽⁶⁾.

Fig. 05 : situation initiale.

Pour la mise en place, l’intrados a été préalablement sablé au laboratoire et le scellement a ici été réalisé avec du Transbond Plus Light Cureband Adhesive de 3M^® qui contient du fluor, permettant la prévention des décalcifications.
Sa photopolymérisation permet aussi une mise en œuvre plus rapide avec moins de risque de contamination salivaire pendant le temps de prise. De plus, sa couleur bleue permet une élimination facile des excès. Enfin, les radios nous permettent de vérifier l’ajustage des bagues et les éventuels excès de Transbond.

Fig. 06 : scellement du mainteneur d’espace sur-mesure.

Il convient de contrôler les patients périodiquement tous les 3 à 6 mois afin de modifier, remplacer ou supprimer les mainteneurs.

Fig. 07 : contrôle périodique du mainteneur, radiographies à 6 mois et 1 an.

Au contrôle des 1,5 an, il s’est avéré que la 45 n’avait pas encore totalement passé la corticale, l’adaptation était encore correcte sans problème parodontal. Le mainteneur à donc été laissé en place 6 mois de plus.

Par contre au contrôle suivant, on pouvait nettement observer une inflammation parodontale et le patient commençait à ressentir une gêne. La radiographie nous permet de constater que la dent est à présent sous muqueuse.

Fig. 08 : contrôle périodique du mainteneur, radiographies à 1,5 et 2 ans.

Il était donc temps de retirer ce mainteneur d’espace. Il a correctement rempli son rôle, non seulement il a maintenu l’espace mais grâce à la croissance de l’arcade mandibulaire, un espace est apparu en mésial.

Fig. 09 : situation intrabuccale à 2 ans.

L’ajout d’un ergot sur la face vestibulaire permet une dépose facile à l’aide d’une pince dépose bague. De plus la couleur bleue du matériau d’assemblage permet également de faciliter l’élimination des résidus (aux ultras sons).

Fig. 10 : dépose du mainteneur à l’aide de la pince spécifique, élimination des excès.

Malgré l’inflammation importante sous le mainteneur lors de la dépose, au bout d’une semaine il y a une bonne cicatrisation et on peut deviner la pointe cuspidienne sous gingivale.

Fig. 11 : contrôle à 1 semaine post-dépose.

Les mainteneurs d’espace ont pour but premier de réduire la prévalence ou la sévérité des malocclusions. Quand ils sont opportuns il est important de les réaliser de manière préventive. Or, ils ne sont encore que trop rarement proposés. Pourtant, les répercussions dentaires, mais également cranio-faciales peuvent être plus ou moins sévères en fonction de l’âge de l’enfant. Le protocole de réalisation de ces mainteneurs pouvait avant paraître compliqué, et du point de vue de l’omnipraticien, réservé aux pédodontistes, mais l’empreinte optique est désormais une aide précieuse. Elle représentante un confort de travail pour le praticien mais également pour le patient. De plus, elle facilite la mise en œuvre de ce type de traitement qui devient alors rapide, protocolisé, ayant des résultats fiables, prévisibles, et reproductibles. Autant d’avantages qui s’avèrent très utiles en odontologie pédiatrique.

Références bibliographiques 

(1) E. Laing, P. Ashley, F-B. Naini, D-S. Gill – Space maintenance.
Int J Paediatr Dent. 2009 May ; 19(3):155-62.

(2) Collège des Enseignants en Odontologie Pédiatrique – Guide d’Odontologie pédiatrique, la clinique par la preuve.
3^è édition. CdP. Juin 2022.

(3) B. Arcaute, K. Nasr, C. Willmann – Intérêts de la CFAO directe en Odontologie Pédiatrique.
LEFILDENTAIRE magazine dentaire, 26 septembre 2016.

(4) R. Kabbara – La CFAO chez l’enfant.
Thèse d’exercice, Université du droit et de la santé, 2017.

(5) C. Naulin-Ifi – Odontologie pédiatrique clinique.
CdP. JPIO, 2011.

(6) C. Laulan – Apport de l’empreinte optique dans la réalisation de mainteneurs d’espace en pédodontie.
Clinic 2019 ; 503-508.