Apport des fraises céramiques dans le curetage de la lésion carieuse

La dentisterie conservatrice restauratrice actuelle repose sur le respect des tissus dentaires originels ; c’est une dentisterie a minima et on parle alors de microdentisterie (minimally invasive dentistry). Les principes énoncés par Black sont évidemment remis en cause à l’heure actuelle car le but recherché du praticien et pour le patient et de maintenir la pérennité de l’organe dentaire selon des principes médicaux (tableau 1) et non de s’inscrire dans un risque de cycle de « mort programmée » de la dent avec des principes mécaniques.

> Introduction

La dentisterie conservatrice restauratrice actuelle repose sur le respect des tissus dentaires originels ; c’est une dentisterie a minima et on parle alors de microdentisterie (minimally invasive dentistry). Les principes énoncés par Black sont évidemment remis en cause à l’heure actuelle car le but recherché du praticien et pour le patient et de maintenir la pérennité de l’organe dentaire selon des principes médicaux (tableau 1) et non de s’inscrire dans un risque de cycle de « mort programmée » de la dent avec des principes mécaniques.

La dentisterie restauratrice se veut la plus conservatrice possible et doit être micro invasive tout en se focalisant sur une préservation tissulaire maximale ; ceci implique une bonne connaissance du processus carieux initial, lui-même, afin de pouvoir ensuite faire un choix raisonné parmi les outils les plus performants mis à notre disposition pour l’exérèse des tissus cariés. La dentisterie traditionnelle est basée essentiellement sur l’utilisation d’instruments rotatifs qui vont entrainer des préparations cavitaires souvent plus mutilantes que la taille réelle des lésions ; il y a surtraitement. Les techniques opératoires sont classées selon deux critères, l’un mécanique et l’autre ou non mécanique. Les techniques mécaniques incluent l’éviction manuelle, l’excavation rotative que nous développerons particulièrement avec les fraises céramiques, la sono-abrasion et les techniques non mécaniques juste citées qui sont l’élimination chimio-mécanique, les méthodes enzymatiques, l’air abrasion et les lasers.

Le processus carieux doit être connu pour pouvoir traiter les dents selon une approche médicale ; on parle donc de la maladie carieuse. La carie est un phénomène infectieux qui est dépendant de l’adhésion des bactéries de la flore buccale sur la surface amélaire. Certaines de ces bactéries (Streptocoques mutans et Lactobacilles) sont acidogéniques. Elles produisent donc de l’acide dès qu’elles métabolisent des carbohydrates fermentables issus de l’alimentation du patient. A l’issue de la glycolyse, ces acides diffusent au travers de la plaque et dans l’organe dentaire, et peuvent alors, dissoudre les phosphates de calcium qui constituent la phase minérale de l’émail, de la dentine ou du cément.

Dans un second temps, des tampons, comme les bicarbonates, présents dans la salive, diffusent dans la plaque et neutralisent les acides présents. Ils stoppent ainsi la fuite de calcium et de phosphate jusqu’à la prochaine phase de production acide. A ce stade trois situations sont envisageables. Si le processus se répète, la lésion va progresser, pouvant éventuellement induire la formation d’une cavité qu’il faudra restaurer. Si les ingestions de sucres sont ralenties ou stoppées par le contrôle alimentaire ou si la production d’acide est neutralisée par l’élimination de la plaque, alors de nouveaux phosphates de calcium peuvent reprécipiter in situ. L’évolution des lésions cesse alors et leur symptomatologie disparaît. Si des ions fluor sont apportés par le dentifrice ou une solution de rinçage, les phosphates de calcium qui vont recristalliser seront moins solubles à la dissolution que les phosphates initiaux. Le développement d’une lésion carieuse sur un site dentaire résulte directement d’une série de réactions de dissolution et de précipitation entre les phases minérales (tissus durs) et les phases liquides (baignant les tissus dentaires). Toutes les cavitations devront être traitées pour enrayer le processus carieux. L’exérèse de la dentine cariée est essentielle pour éliminer les tissus amélo-dentinaires infectés, conserver la vitalité du complexe pulpodentinaire et permettre une compatibilité entre la dent et le matériau de restauration. En micro-dentisterie, le praticien intervient à l’échelle tissulaire et non à l’échelle dentaire. Ceci implique l’utilisation d’outils adaptés et souvent de « mini outils » pour les cavités tunnel, slot ou de sillons.

Il existe un système d’éviction manuelle qui est un procédé traditionnel, mais qui trouve tout son sens en microdentisterie. Il consiste en l’excavation des tissus dentaires cariés grâce à des instruments manuels, dans le but de minimiser la taille de la cavité avant la restauration. Cette technique est indiquée lorsque les lésions dentinaires sont accessibles à ces instruments et permet un bon curetage carieux grâce à une grande sensibilité tactile. Ce système permet de réaliser un raclage sélectif et conservateur pour la dentine affectée. On l’utilise en fin d’intervention sur des cavités volumineuses pour réduire la contamination pulpaire et le risque d’effraction pulpaire. En ce qui concerne les cavités plus complexes, il est conseillé de compléter l’excavation manuelle par une instrumentation rotative, sono-abrasive ou autre.
Remarque : cette technique ultraconservatrice est utilisée en ART (Atraumatic Restorative Treatment) dans les pays où il est difficile d’accéder aux soins. 

Un autre système d’éviction utilise des instruments rotatifs et c’est celui qui nous intéresse ici. L’exérèse de l’émail carié et fragile se fait grâce à des fraises diamantées montées sur turbine de même que l’ouverture du site carieux tandis que l’éviction de la dentine se fait grâce à des instruments rotatifs utilisés à faible vitesse (1000 à 1500 tours minute) sur contre angle, avec des fraises boules acier, carbure de tungstène ou céramique. Même si le spray est bien sur utilisé, une vitesse lente permet de limiter les risques d’échauffement tissulaire. En dentisterie restauratrice à minima, les fraises de petit diamètre de type boule, poire ou cylindrique avec un col fin seront privilégiées. La longueur et la finesse de l’instrumentation permet d’améliorer la visibilité du champ opératoire. Des fraises composées de céramique zircone alliée à l’oxyde d’alumine, peuvent être utilisées pour l’éviction carieuse ; elles sont très intéressantes car elles ont une dureté supérieure à celle des fraises « métal ». Mais, cette dureté leur confère cependant une certaine fragilité, celle des céramiques. Elles ne doivent pas être utilisées pour perforer l’émail pour atteindre la cavité de carie. Elles sont efficaces dans la dentine cariée, comme toutes les fraises de cette forme, en travail latéral par des petits mouvements avec une simple pression légère.(Fig.1) 

Le travail de curetage permet d’appréhender le contact avec une dentine saine quand la dentine cariée est entièrement éliminée. Cette sensation d’excavation intuitive de la dentine cariée est confirmée par une utilisation à très faible vitesse (moins de 1 500 T/min) avec les contre-angles bague verte. La finesse tactile permet de préserver les tissus sains, montrant bien que l’utilisation de ces fraises céramiques sont presque indispensables dans l’approche a minima de la lésion carieuse. Si les indications d’usage sont respectées, la Société Komet les recommande pour une utilisation raisonnable de 60 cycles, ce qui est 3 fois plus qu’une utilisation de fraises standard. 150 cycles pourraient être atteints même, car en tournant lentement sans appuyer et en restant dans la dentine, elles ne s’usent pratiquement pas. Enfin, une caractéristique particulière : leur couleur blanc lait permet de bien les distinguer de la dentine brune cariée et de bien mettre en évidence la dentine saine pour l’épargner et la ménager. (Fig.2)

Grâce à la faible vitesse sous spray, associée à une efficacité de coupe très fine et une absence de vibration sous une très faible pression, l’évidement de la carie est beaucoup moins douloureux, car moins agressif, rendant dans la plupart des cas l’anesthésie superflue. Cette qualité, associée à une utilisation judicieuse, diminue singulièrement l’échauffement de la dent. Il s’agit là d’un confort pour le praticien comme pour le patient. Ces dernières qualités en font des fraises très employées par les odontologistes pédiatriques pour soigner les jeunes enfants.

> Étude microscopique

Une étude en microscopie électronique à balayage a été menée en collaboration avec l’Université Internationale de Catalogne ; l’intérêt a été de visualiser l’usure des fraises en céramique de la Société Komet au bout de 300 cycles d’utilisation et de stérilisation. En effet, il est impératif de nettoyer ces fraises avant stérilisation avec une brossette en nylon spécifique. En effet, l’usage de brossettes métalliques entraîne des rayures noires caractéristiques sur toutes les céramiques. Il convient toujours, en regard de cette fragilité, de les stériliser dans des sachets sans fraises métalliques, car leur frottement provoquerait des marques et, pire, des fractures de la céramique. Pour éviter le contact avec des fraises en métal, le stockage en séquenceurs stérilisables est optimal. La céramique satisfait aux exigences cliniques grâce à ses caractéristiques (résistances à la compression, à l’usure ou aux produits chimiques, et résistance à la flexion) ; ces fraises sont très intéressantes par leur efficacité sur la dentine molle et cariée tout en épargnant les tissus durs et sains. De plus, elles ont une grande longévité ; la Société Komet les recommande pour une utilisation raisonnable de 60 cycles, ce qui est 3 fois plus qu’une utilisation de fraises standard. 150 cycles pourraient être atteints même. 

Les résultats obtenus au MEB ne montrent pas de défauts majeurs après 300 cycles d’utilisation, ce qui est remarquable car le nombre est 5 fois plus important que celui recommandé ; le petit défaut observé en MEB semble être dû à l’usinage initial car il est visible sur les fraises neuves comme sur les fraises utilisées pour cette étude ; cela semble n’engendrer aucun problème lors du curetage de la lésion. (Fig. 3 et 4) 

> Conclusion

Il existe d’autres systèmes de sono- abrasion et ultrasono-abrasion pour le curetage de la lésion carieuse. Ces procédés permettent de réaliser des préparations cavitaires complexes type « tunnel » ou en« entonnoir » et des finitions. Cependant, cette technique est à la fois alternative et complémentaire de l’instrumentation rotative. Les techniques non mécaniques existent aussi comme le système de curetage chimique utilisant un gel qui permettrait d’éliminer la dentine infectée en la ramollissant car le chlore actif peut s’attaquer au collagène dénaturé des lésions carieuses. Le curetage par air abrasion peut aussi être utilisé ; c’est une méthode qui utilise un jet de microparticules sous pression d’oxyde d’alumine mélangées à de l’air et de l’eau, entrainant une éviction rapide des tissus infectés.

Le Système de curetage par le laser utilise un rayon lumineux amplifié, étroit et précis. Ce rayon lumineux agit comme un « bistouri lumineux »pour réaliser une éviction sélective des tissus dentaires infectés sans toucher aux tissus sains. Le traitement des caries radiculaires des patients en cours de phase de maintenance parodontale semblerait être l’indication de choix du laser par la facilité d’accès et la présence d’une faible quantité d’émail à ce niveau. Le Système d’ozonothérapie ou stérilisation de la plaie dentinaire est utilisé pour traiter les caries primaires radiculaires ; 10 à 20 secondes d’application d’ozone vont permettre une diminution significative des Streptocoques mutans. Les indications sont élargies aux sillons occlusaux, caries de collet et désinfection de la dentine avant obturation. Lors de l’emploi de toutes ces méthodes de dentisterie peu invasives, a minima et respectant les principes d’économie tissulaire, il est recommandé d’utiliser des aides optiques pour améliorer la visibilité étant donnée la petitesse des lésions à traiter. Les loupes et microscopes sont de plus en plus utilisés afin d’optimiser le champ visuel, permettre une ergonomie suffisante à l’obtention d’une meilleure qualité et longévité des restaurations. Dans cette optique, il convient de porter une attention particulière aux nouveaux modes de préparation visant à minimiser l’agression et la perte croissante de tissu au cours du cycle de vie de la dent comme avec l’utilisation des fraises céramiques de la société Komet. Cela permet une meilleure qualité et une prédictibilité des résultats de traitements avec un moindre « coût biologique ».

Alpha Omega News n°170 – Janvier 2015
Article sur le blog Komet