Les facettes céramiques en cinq étapes à travers un exemple clinique

Indications : Défauts de l’émail (état de surface altéré, hypoplasies, malformations, fluoroses). Modification du profil de la face vestibulaire. Dyschromies et colorations réfractaires aux techniques de blanchiment. Correction de certaines malpositions lorsque l’orthodontie est refusée par le patient. Allongements coronaires.

Première étape : indications – communication – étude du cas

a. Indications

• Défauts de l’émail (état de surface altéré, hypoplasies, malformations, fluoroses)
• Modification du profil de la face vestibulaire.
• Dyschromies et colorations réfractaires aux techniques de blanchiment.
• Correction de certaines malpositions lorsque l’orthodontie est refusée par le patient.
• Allongements coronaires.
• Fermetures des diastèmes.
• Modification de la forme de la dent.

Ces indications ont toujours un rapport avec une demande esthétique sur des dents dont l’intégrité et la structure ne sont pas profondément modifiées.

Pour Delphine, 18 ans, la demande concerne à la fois un défaut de l’émail, une modification de la forme, et accessoirement un léger éclaircissement de la teinte.

b. Communication

Elle consiste avant tout à écouter le patient, sa demande, ses exigences, sa motivation.

Elle nous impose de répondre à ses questions et de lui transmettre un maximum d’informations sur le traitement comme, l’alternative avec d’autres solutions thérapeutiques, la nécessité d’une anesthésie, la conservation de la dent pulpée, sa préparation, la temporisation, les résultats espérés, la longévité de la restauration…

Ces informations peuvent être documentées à l’aide de photographies ou en s’aidant de sites dentaires sur Internet.

c. Etude du cas

L’étude du cas se fera à partir de l’examen clinique, de moulages, d’une étude occlusale, de radiographies rétro alvéolaires, de photographies et éventuellement de la réalisation d’un wax-up au laboratoire.

Ces examens complémentaires nous permettront de détecter d’éventuelles contre-indications (bruxisme, dents très délabrées, problèmes parodontaux…) et de donner un maximum d’éléments au laboratoire afin d’optimiser le résultat.

Il est important de ne négliger aucun des trois points de cette première étape, ils sont fondamentaux pour un bon déroulement du traitement et pour la réussite finale.

Deuxième étape : préparation – empreintes – facettes provisoires

L’empreinte pourra être réalisée dans la même séance ou lors de la séance suivante selon le nombre de facettes à réaliser, la " patience du patient ", et les impératifs horaires du cabinet.

Après l’anesthésie péri-apicale, on place deux fils intra-sulculaires non imprégnés (Ultrapak, Bisico, numéro 00 ou fil à suture, soie noire, 2/0, puis Ultrapak N° 1 par exemple).

Au moment de l’empreinte, seul le second fil est retiré, le plus fin reste en place, assurant l’hémostase.

a. Préparation de la dent

De nombreux articles décrivent les différentes formes de préparations, nous optons, dans 90 % des cas pour le type de préparation avec retour palatin pour trois raisons principales :

• meilleur résultat esthétique au niveau du bord incisif.
• meilleure rétention de la dent provisoire.
• positionnement facile de la facette en céramique lors du collage.

On laissera le plus d’émail possible surtout au niveau des limites pour assurer une étanchéité maximale. Dans cette optique, il semble raisonnable de prévoir dans un premier temps, le calibrage de la profondeur de préparation grâce à des tranchées verticales vestibulaires allant de 0,4 mm de profondeur au collet jusqu’à 0,8 mm à 1 mm dans les zones où l’émail est le plus épais.

Au bord libre, la réduction est de 1 à 2 mm. Le deuxième temps de la préparation est réalisé en éliminant les zones d’émail entre chaque tranchée. Puis le polissage est assuré à l’aide d’une fraise à finir.

La limite de la préparation sera placée de 0,5 à 1 millimètre supra-gingival pour se retrouver juxta ou légèrement supra-gingival après la dépose des deux fils rétracteurs.

Il sera possible d’enfouir la limite sous la gencive dans le cas de dents dépulpées et colorées.

Les limites proximales forment deux canelures qui s’enfoncent dans l’espace interdentaire, sous le point de contact, pour éviter que le joint facette-dent ne soit visible à ce niveau.

Les points de contact proximaux sont conservés intègres.

b.Empreinte

Après polissage des préparations, on s’assure contre le déchirement du matériau à empreintes en plaçant éventuellement une cire dans les embrasures, tout en prenant soin de ne pas recouvrir les préparations. Le deuxième fil rétracteur est alors déposé, le premier restant en place pour assurer l’hémostase sulculaire.

On profite de l’ouverture du sulcus après l’empreinte pour obtenir une parfaite définition des bords de nos provisoires en résine.

c. Facettes provisoires

Là aussi, de nombreux articles décrivent les multiples façons de temporiser dans l’attente du collage des facettes en céramique facettes provisoires grâce à la technique par auto-moulage, facettes préfabriquées…

Dans la plupart des cas, nous utilisons des dents du commerce (Antaris de la société Ivoclar).

Nous choisissons la forme et la teinte qui me paraissent les plus adaptées parmi les 200 jeux de six dents dont nous disposons et nous évidons chaque dent en résine pour l’adapter au mieux à la préparation.

Après induction de bonding dans l’intrados de la facette évidée, un composite choisi à la teinte de la facette provisoire y est déposé puis la facette est placée en pression sur la préparation préalablement vaselinée ; le gros des excès de composite est éliminé, puis tout est polymérisé.

La facette provisoire est déposée grâce à un instrument rigide placé au niveau du collet.

Les excès de composite sont éliminés et un polissage minutieux est effectué. S’il y a plusieurs dents concernées, les provisoires seront réalisées dent par dent.

Les facettes provisoires sont généralement scellées au Dycal (Caulk) ou au Zone (Cadco), 2 produits sans eugénol.

Toisième étape : Essayage

Dans ce cas clinique, le choix du matériau est " l’Empress ".

Moulages de départ, photographies récentes ou anciennes, empreintes des provisoires… ces éléments sont, assortis des exigences esthétiques du patient, autant de repères et d’indications qui vont guider le technicien dans la réalisation de la forme et de la position des facettes à réaliser.

• Anesthésie para-apicale
• Dépose des facettes provisoires
• Nettoyage des préparations et élimination de toute trace de ciment provisoire (cupule caoutchouc + pâte abrasive)

• Mise en place d’un fil de rétraction gingival qui pourra éventuellement combler les espaces interdentaires afin d’éviter que des excès de colle viennent s’y placer (Ultrapak n°1 Bisico).
• Essayage des facettes en place et dernier contrôle avant la pose.

Préparation des facettes

Pour le cas clinique du jour, c’est le second choix qui a été réalisé et que nous décrirons :

Un " truc ": l’extrados, au niveau des bords périphériques et sur environ 2 mm, sera très délicatement vaseliné afin de faciliter la dépose des excès de colle.

La préparation amélo-dentinaire, le collage et la dépose des excès de colle se font dent par dent, facette par facette :

Elimination des excès

Tout a été prévu à cet effet :

• fil intra-sulculaire
• graissage de l’extrados des facettes et du feston gingival
• strips celluloïdes proximaux.

Dans la plupart des cas, ces précautions vont nous permettre d’éliminer ces excès sans faire appel à des instruments rotatifs, et cela grâce à l’aide de ciseaux (Komet réf 150.27 à 150.33) ou éventuellement de curettes parodontales.

Contrôle et maintenance

• les facettes sont en place
• les excès de colle ont été éliminés.
• il est encore possible à ce stade de parfaire l'intégration occlusale et l'esthétique du bord incisif grâce à quelques retouches légères suivies d'un polissage soigneux.
• les conseils d'hygiène seront prodigués au patient.