Indications des techniques d'imagerie en implantologie orale

Ces techniques ne nous semblent pas concurrentes mais complémentaires dans le cadre du bilan pré-implantaire. Leurs indications sont les suivantes : PANORAMIQUE DENTAIRE: systématique, mais insuffisant. SCANNER avec « dentascanner »(méthode de référence), au mieux couplé au logiciel SIMPLANT

Ces techniques ne nous semblent pas concurrentes mais complémentaires dans le cadre du bilan pré-implantaire. Leurs indications sont les suivantes :

• PANORAMIQUE DENTAIRE : systématique, mais insuffisant.
• SCANNER avec "dentascanner" (méthode de référence), au mieux couplé au logiciel SIMPLANT.
• SCANORA si:
  – scanner impossible,
  – artéfacts métalliques prévisibles ou importants (tenons, barres d'ostéosynthèse),
  – édentement antérieur (jusquà la première molaire comprise) limité à 3 ou 4 régions dentaires.

Nous détaillerons ci-dessous les avantages et inconvénients respectifs de ces différentes techniques.

I. LE PANORAMIQUE DENTAIRE

Avantages :

– Obtention sur un seul cliché de la totalité du système dento-maxillaire.
– Estimation approximative de la hauteur de l'os, compte tenu d'un agrandissement constant d'environ 1,3 en hauteur.
– Coût relativement bas pour les renseignements apportés.

Inconvénients :

– Agrandissement des dimensions en hauteur(1,3).
– Dimensions médio-distales non fiables car très variables d'un examen à l'autre en fonction de la morphologie des maxillaires et de la position du patient.
– La radio panoramique est une tomographie, limitée par: son épaisseur, de 10 à 12 mm dans les régions postérieures et de 6 mm seulement pour les régions antérieures; ce qui explique que seules les structures incluses dans cette coupe tomographique sont nettes, que les incisives sont souvent floues, que l'étude des sinus est impossible au panoramique et que des structures anatomiques importantes, telles le trou mentonnier le canal mandibulaire voire un kyste ou une racine résiduelle puissent passer inaperçues.
– Enfin, comme toute méthode conventionnelle, le panoramique ne permet pas d'apprécier la qualité de l'os spongieux, le noircissement obtenu est en fonction des doses émises.

Conclusion :

Examen de première intention, indispensable, permettant une approche de la hauteur d'os disponible, mais insuffisant.

II. LE SCANORA*: permet de réaliser

– des radiographies panoramiques et des tomographies perpendiculaires à la courbure des maxillaires.

Avantages du scanora :

1. Par rapport au panoramique dentaire :

*précision accrue : foyer de 0,3 mm de diamètre contre 0,6 mm pou le panoramique habituel; le flou géométrique étant proportionnel à la dimension du foyer, celui d’une image par scanora est donc 2 fois inférieur à celui d’une image panoramique dentaire classique.

*la dimension vestibulo-linguale est explorée grâce aux coupes perpendiculaire.

2. Par rapport au scanner,
le scanora a aussi quelques avantages :

• bilan implantaire en un temps incluant à la fois un panoramique et des coupes.
• le scanora est moins sensible aux artéfacts métalliques,
• Coût inférieur

Inconvénients du scanora :

C’est seulement par rapport au scanner que le scanora présente quelques inconvénients :

1. L’agrandissement n’est pas grandeur nature, mais d’1,3 ou 1,7 pour le panoramique par scanora (dimensions verticales uniquement) et d’1,7 pour les coupes tomographiques.

2. L’imprécision relative du scanora par rapport au scanner :
La résolution spatiale (géométrique) et la résolution en contraste sont toutes deux intéressées et moins bonnes sur les coupes de scanora.
L’imprécision concerne aussi le positionnement des coupes, moins rigoureuse par scanora.
Enfin, comme pour le panoramique, le scanora ne permet pas avec rigueur d’apprécier la densité de l’os spongieux, le noircissement obtenu étant fonction des doses émises.

3. L’irradiation des organes radio-sensibles que sont l’oeil et la thyroide alors que le scanner réalisé par dentascan évite complètement ces structures.

Conclusion sur le Scanora*

L’utilisation du scanora permet cependant d’apprécier avec une rigueur suffisante le volume d’os disponible en vue de la pose d’implant endo-osseux. Il nous semble justifié en cas d’édentement antérieur limité à 3 ou 4 régions dentaires; au delà, le scanner apparait plus indiqué.

Le scanora est aussi d’un bon moyen de contrôle post-opératoire.

III. LA TOMODENSITOMETRIE OU SCANNER est unanimement considérée aujourd'hui comme la méthode de référence d'imagerie de l'implantologie orale.

1) Avantages :

l’examen tomodensitométrique permet de poser avec rigueur l’indication opératoire, évitant les interventions chirurgicales inutiles et permettant à contrario la mise en place d’implants qui paraissaient impossibles sur les seules données du panoramique dentaire. Il permet aussi une stratégie opératoire rigoureuse permettant de prévoir au mieux le nombre, la répartion, le diamètre, la longueur et l’orientation optimums des implants.

Enfin l’examen tomodensitométrique a un interêt médico-légal reconnu aujourd’hui.

2) Limites du scanner :

A) Artéfacts

a). Les artéfacts de mouvement ou cinétiques : ils sont dus aux mouvements du patient lors de la réalisation des coupes axiales. Cependant ces artéfacts de mouvements sont de plus en plus rares du fait de la plus grande rapidité de réalisation examens (moins d’une minute en général).

b). Les artéfacts métalliques : le métal crée des éclats concentriques étendus aux structures voisines; ces artéfacts métalliques sont peu gênants sur les examens de type dentascan, puisque, en général, l’édentement est responsable d’une résorption, refoulant les crêtes alvéolaires édentées à distance des couronnes ; seuls les tenons intra-osseux restent un obstacle.

B) Les autres limites du scanner 

La limite en résolution notamment sur les reconstructions et en cas d’os très déminéralisé peut rendre difficile de distinguer un canal mandibulaire.

La difficullté de relier mentalement les trois types d'images (axiales, perpendiculaires et panoramiques, représentant les trois plans de l'espace.)

La grande variabilité de la densité de l'os spongieux d'une région dentaire à l'autre rend souvent impossible de caractériser globalement la minéralisation d'un maxillaire.

IV – LE LOGICIEL SIMPLANT

Il s’agit d’une application informatique de la tomodensitométrie d’utilisation simple, par le chirurgien lui-même dans son cabinet, pour peu qu’il soit équipé d’un micro-ordinateur de type PC. C’est l’outil le plus complet et le plus précis pour le bilan pré-implantaire, puisqu’il offre, par rapport à l’etude sur films radiologiques, les avantages suivants :
 
– l’exploitation optimale du volume osseux, grâce à la simulation, permettant de visualiser les implants en place dans les trois dimensions de l’espace, de prévoir au besoin plusieurs plans de traitement et de choisir le compromis le plus adapté en fonction du projet prothétique et du volume osseux disponible ;

– l'étude de la qualité de l’os dans la zone d’ ostéo-integration,

– et une approche de la biomécanique implanto-prothétiques prévue.

C'est enfin un outil pédagogique et un outil informatique pratique.