Options thérapeutiques face à une insuffisance osseuse transversale incisivo-canine - 2ème partie

Après l’étude préimplantaire décrite ci-dessus, il peut arriver dêtre confronté à l’impossibilité pour le praticien de valider la possibilité de réalisation d’une prothèse implanto portée en accord avec les désirs du patient.

III- Options thérapeutiques face à une insuffisance osseuse transversale incisivo-canine.

Après l’étude préimplantaire décrite ci-dessus, il peut arriver dêtre confronté à l’impossibilité pour le praticien de valider la possibilité de réalisation d’une prothèse implanto portée en accord avec les désirs du patient. Il va alors proposer au patient, soit d’abandonner l’option implantaire et le diriger vers des réhabilitations prothétiques conventionnelles, soit de s’entêter dans l’indication implantire mais cette fois, en réalisant des aménagements osseux lui permettant d’aborder la mise en place d’implants dentaires plus sereinement

A- L’expansion de crête Cette technique a été décrite par Bruschi et Scipioni 1990). Elle concerne les cas où la hauteur d’os est suffisante mais où l’épaisseur se situe entre 3 et 5 mm. La mise en place d’un implant conventionnel semble alors impossible, mais cela est sans compter avec le potentiel d’élasticité que possède l’os surtout au maxillaire antérieur. Cette technique consiste donc en l’augmentation d’épaisseur de la crête osseuse sans rajout de matériau ou d’os.

Technique chirurgicale Après incision et décollement des lambeaux vestibulaires et palatin au niveau du site d’implantation, un premier forage à la fraise boule est réalisé afin de traverser la corticale. Ensuite on introduit dans cet avant trou un foret de 2 mm de diamètre jusqu’à la longueur de travail. Des ostéotomes spécifiques ou expanseurs , de diamètre croissants, sont alors introduits dans ce trou. Ils vont alors écarter les corticales en jouant sur leur potentiel d’élasticité. Cette expansion de crête doit s’arrêter lorsque le diamètre obtenu est légèrement inférieur à celui de l’implant à mettre en place.   Limites de cette technique Seule la zone antérieure au maxillaire permet d’obtenir un bon taux de succès, car elle est celle qui possède le meilleur taux d’élasticité. Si l’expansion désirée est trop importante, nous prenons le risque de fracturer la table externe et donc de nous retrouver dans une situation d’échec total.

Cas clinique (Dr Raphaël BETTACH) M. A, âgé de 25 ans se présente pour un problème récurrent d’infection au niveau de la 21. La taille de la lésion endodontique au niveau apical ne permettait pas de conserver la dent. Il a donc été décidé de l’extraire et de poser une membrane Vicryl afin de permettre une meilleure cicatrisation osseuse tant en hauteur qu’en épaisseur. La mise en place de l’implant a du être effectuée par la suite à l’aide de la technique d’expansion de crête à l’aide des ostéotomes 3I.

B- La régénération osseuse guidée La mise en place d’implants est conditionnée par la présence d’un volume osseux et d’un tissu gingival suffisants. Un volume osseux déficient et/ou une situation non idéale du site receveur de l’implant sont des problèmes souvent rencontrés par le chirurgien. La reconstruction de ce site osseux peut faire appel à plusieurs méthodes, comme l’ostéo-induction par des facteurs de croissance (URIST 1965 ; REDHI et coll 1987, WIKESJO et coll 2000), la greffe osseuse autogène ou non,(Buch et coll 1986), la technique d’augmentation de crête par distraction osseuse (Ilizarov 1989) ou ou la régénération osseuse guidée (ROG) (Dahlin et coll 1988) , objet du présent article. Nous allons succintement décrire cette technique, depuis ses indications jusqu’à ses limites. 1-Principes biologiques Cette technique repose sur le principe de sélection cellulaire, concept permettant la néoformation osseuse. Ce principe repose sur la protection d’un caillot sanguin autour ou dans un défaut osseux, ceci afin d’empêcher l’invasion cellulaire par les cellules conjonctives ou épithéliales, laissant ainsi le temps aux cellules mésenchymateuses de procéder à leur différenciation et à leur maturation en cellules progénitrices de matériau osseux.Ce concept a été mis en évidence par Murray et coll en 1957, étudié chez le chien par Becker et coll en 1990 et plusieurs études ont ensuite confirmé l’efficacité de cette technique chez l’homme(Buser et coll 1994). La ROG peut être utilisée dans un but d’augmentation du volume osseux en préimplantaire ou être conjointement utilisée avec la mise en place d’implants.(Becker et coll 1994). 2-Les conditions de succés de la ROG.(Buser et coll cités par Gardella et coll 1999) Le matériau permettant de créer cette barrière protégeant le caillot de sang, de manière consensuelle ( Mellonig et Nevins 1995), est la membrane en PTFE-e (plytétrafluoroéthylène expansé). Il est tout de même à signaler qu’il existe d’autres types de membranes comme celles en titane mais elles n’ont pas encore de recul clinique suffisant. Placée entre la gencive et l’os, créant un espace dans lequel le caillot de sang pourra se former puis faire place à une formation osseuse. Les conditions de succés de la ROG sont :

• Qu’il y ait une cicatrisation muqueuse de première intention afin que le membrane ne soit pas exposée à la colonisation bactérienne.
• Que l’on puisse obtenir et maintenir un espace sous cette membrane et éviter son effondrement en utilisant des artifices d’espacement , des membranes renforcées titane, une autogreffe osseuse. 
• Que l’on puisse ajuster la membrane au site osseux puis la stabiliser en utilisant des vis de fixation afin d’éviter toute prolifération de souches cellulaires non ostéogéniques. 
• Que l’on respecte une période de cicatrisation suffisamment longue (plusieurs mois), pour obtenir une régénération complète et mature.

3-Points techniques à respecter (d’après Davarpanah et coll 200)

• La gencive doit pouvoir recouvrir dans sa totalité la membrane mise en place. Il faut noter que le défaut de ces membranes en PTFE-e ,est qu’elles sont rapidement colonisées par la plaque bactérienne, entraînant une inflammation puis une infection de la gencive source d’échec.
• Il faut débrider tout le tissu de granulation en contact avec l’os adjacent au site à régénérer afin qu’il n’empêche pas un contact intime avec l’os néoformé.
• Choisir un type de membrane bien adapté à la taille et à la morphologie du défaut osseux.
• La membrane doit recouvrir le défaut sans pli, au moins 3mm au delà de ses bords et doit être parfaitement stable avant la fermeture du lambeau.
• Une stabilisation de 6 mois en moyenne est nécessaire avant la dépose de la membrane.

4-Limites d’indication de la ROG

• Toutes les situations ne permettant pas de respecter les règles citées ci-dessus.
• Toutes les situations où la quantité d’os à régénérer est trop importante par rapport aux résultats moyens obtenus par cette technique ( gain osseux de 4 mm en vestibulo-lingual et de 3 mm en apico-coronaire d’après Davarpanah et coll 2000).

Il faudra alors faire appel à des techniques de greffes osseuses ou de distraction). 5-Complications Dans les semaines ou les mois qui suivent une ROG, s’il apparaît une infection ou une inflammation forte de la gencive, avec nécrose des tissus mous, perforation du lambeau ou autre, il est alors vivement conseillé de déposer de déposer la membrane (Davarpanah et coll 2000). Cas Clinique (Dr Raphaël BETTACH) M.P, s’est présenté pour un remplacement de sa 12. La solution choisie a été de poser un implant , même si le scanner nous montrait un problème d’épaisseur d’os à ce niveau. L’implant a été mis en place mais quelques spires apparaissaient en vestibulaire. Un petit matériau synthétique de maintien d’espace a été positionné, recouver d’une membrane de ROG en titane fixée par des clous. Elle a du être retirée un peu tôt car il y avait un risque infectieux à cause des fenestrations de la membrane. Un volume osseux en cours de minéralisation est bien visible à ce stade, et le reste du traitement a bien pu se terminer.

Cas clinique des Drs Gardella et Renouard 1999 Exemple de régénération osseuse guidée à l’aide d’une membrane PTFE-e fixée par deux vis