Orthodontie et troisième molaire mandibulaire

L’apparition d’encombrement incisif à la mandibule est souvent constaté chez le jeune adulte dans la même période que l’évolution des troisièmes molaires (18-25 ans). Ainsi l’association entre Dysharmonie Dento-Maxillaire et poussée des dents de sagesse s’est installée et a conduit les praticiens à pratiquer presque systématiquement les avulsions des troisièmes molaires.

Or, si l’éruption des troisièmes molaires mandibulaires peut effectivement influencer l’encombrement antérieur, ce n’est pas un déterminant unique et les autres facteurs sont :

• La croissance tardive de la mandibule: apparition de mouvements post-éruptifs (bascule linguale des incisives) pour s’adapter à la croissance osseuse différentielle du maxillaire par rapport à la mandibule. (BJORK : le chevauchement incisif secondaire serait le fait du blocage incisif pendant la croissance mandibulaire terminale par les incisives supérieures stoppant les inférieures qui sont obligées de changer d’axe)

 • La forme et la taille des incisives : largeur mésio-distale importante et/ou forme triangulaire induisant un point de contact petit ce qui a pour conséquence un alignement des dents instable.

• La pression des tissus mous : physiologiquement le tonus labio-mentonnier est beaucoup plus important qu’avant.

• Les facteurs évolutifs (phylogénèse) : des études menées sur les peuples aborigènes d’Australie (BEGG) montrent une absence d’encombrement due a une attrition importante des contacts inter-proximaux. (mouvements post-éruptifs vers une position plus antérieure pour compenser l’abrasion occlusale et pour pallier l’usure inter-proximale)  

L’avulsion des troisièmes molaires est un geste chirurgical qui peut s’accompagner de complications plus ou moins graves tels que alvéolites, atteinte du nerf lingual, lésions du nerf mentonnier(en cas de décharge verticale à l’aplomb des prémolaires), atteinte du nerf buccal (si, en cas de décharge postérieure, l’incision le long du bord antérieur de la branche mandibulaire est d’épaisseur totale), infections, hémorragies, traumatisme des dents voisines, lésion de l’ATM, fractures mandibulaires, trismus sévères… Au vu de ses connaissances, le praticien devra donc évaluer le ratio risque/bénéfice pour son patient.

• Contexte favorable à extraction :

– Dent incluse ou enclavée asymptomatique et espace disponible insuffisant

– lésion péri apicale non traitable – atteinte des tissus durs (carie) non accessible aux soins conservateurs

– péri coronarites répétées ou non, compliquées d’abcès ou non

– fracture

– atteinte (osseuse ou carie) à la face distale de deuxième molaire

– si risque de résorption radiculaire de la deuxième molaire

– nécessité orthodontique (dans le cadre d’une distalisation de la 2ème molaire par exemple)

– absence d’antagoniste

• Contexte favorable à conservation :

– Dent incluse ou enclavée asymptomatique et espace disponible suffisant

– si le risque le chirurgical dépasse le bénéfice escompté

– si besoin d’un support postérieur de prothèse

– pour maintien de la Dimension Verticale d’Occlusion

– utilisation de la DDS comme transplant pour compenser l’absence d’une autre dent

– les progrès futurs de la science font que la troisième molaire représente un capital de tissus autologues pour le régénération des tissus dentaires qui pourraient prochainement remplacer des dents perdues (technique restant à valider…)  

Avant de prendre la décision d’extraire pour raison orthodontique les dents de sagesse mandibulaires asymptomatiques, il faudra :

• Analyser le plus précisément possible l’espace disponible

o Pour les orthodontistes (A partir d’un cliché du crâne de profil et selon l’analyse céphalométrique de RICKETTS) : 

o Pour les omnipraticiens (A partir d’un cliché panoramique) :

Evolution favorable si diamètre mésio-distal de la DDS mesuré sur la radio (espace nécessaire) = distance entre face distale de M2 et bord antérieur du Ramus (espace disponible).

• Analyser la direction d’éruption

o  Position du germe par rapport à la deuxième molaire et au canal du nerf alvéolaire inférieur susceptible de développer une pathologie.

• Examen en bouche

o L’analyse des radiographies est insuffisante car il s’agit d’une projection de profil or le rempart alvéolaire se prolonge souvent à l’intérieur du ramus ce qui donne une image biaisée sur les radios : le bord antérieur du ramus se superpose sur le germe de la troisième molaire (surtout chez les personnes ayant un visage large). Il faut donc examiner en bouche avec un miroir le bourrelet gingival supposé recevoir la DDS car il peut être assez volumineux ce qui n’est pas visible sur les radiographies.

• Choisir le moment opportun pour extraire

o L’énucléation du germe de la troisième molaire entre 7 et 9 ans n’est pas une pratique acceptable actuellement

o Si l’indication d’avulsion est posée, celle-ci doit se faire avant l’édification complète de la racine (qui a lieu entre 18 et 25 ans) pour éviter la perte de tissus parodontaux.

Idéalement il faudrait intervenir après éruption de la 7, de plus, sachant que l’os alvéolaire se forme au fur et à mesure de l’évolution du germe, il faudrait attendre le stade compris entre la moitié et le tiers de l’édification radiculaire, et enfin attendre que la dent ne soit plus complètement recouverte de tissus osseux.

La question de la conservation ou de l’avulsion des troisièmes molaires n’est pas clairement résolue.

Si une certaine unanimité existe concernant les indications d’avulsion des DDS pathologiques, délabrées ou à l’origine de péricoronarites récidivantes, les indications orthodontiques d’extraction de troisièmes molaires asymptomatiques en vue de diminuer le chevauchement des incisives mandibulaires sont controversées car l’évolution des troisièmes molaires reste imprévisible ce qui est confirmé par un rapport de la Haute Autorité de Santé selon lequel les DDS se mettent finalement en place correctement chez 44% des jeunes adultes (étude menée auprès de 243 adultes âgés de 20 ans, dont les résultats ont été présentés dans un rapport de la Haute autorité de santé (HAS, ex-ANAES) de 1997) :

Bibliographie :

J.M.KORBENDAU: L’extraction de la dent de sagesse.

LANGLADE: diagnostic en ODF.

HAROUN A. – 2008 Bulletin de UNIODF. 37 ; 22-37 DOI: 10.1051/uniodf/200837022 Recommandations de l’HAS sur l’avulsion des troisièmes molaires

RICHARDSON M, Late lower arch crowding: the effect of second molar extraction. Am j Orthod Dentofacial Orthop, 1990, N 98, P 242- 246

WILLIAMS S., ANDERSEN CE, Incisor stability in patients with anterior rotational mandibular growth Angle Orthod, 1995,65, p 431-42

VAN DER LINDEN FR, De la denture temporaire à la denture permanente. Rev Orthop Dento Faciale, 1979, 13,437- 73

De la récidive Rapport Orthodontie Française – LE GALL M, et coll. – 1999 Vol 70, Tome 1

L’orthodontiste et la troisième molaire en développement – BACON W., DE BEAUCORPS A., HILDWEIN M. Med. Bucc.Chir. Bucc. Tome 7 N°2 pp 79-87. (1)

GAUDY JF, CHARRIER JL , BILWEIS C , CANNAS B : Anatomie clinique – 2007 Edition CdP

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Traitement_orthop_dento_faciale_rap.pdf