Quelles options se présentent à nous lorsqu’il faut poser un implant dans la région sous-sinusienne ? Envisageons les 2 thérapeutiques majeures, à savoir : la technique de Summers et celle de Tatum.

Anatomie
Le sinus maxillaire est une cavité en forme de pyramide quadrangulaire, située dans le sinus maxillaire.
Le sinus est tapissé d’une membrane muqueuse de type respiratoire (SCHNEIDER).
Le drainage des sinus est normalement assuré par un conduit qui débouche au méat moyen.
Toute pathologie sinusienne infectieuse est liée à cette muqueuse.

Le sinus radiologique dans tous ses états !
En haut à droite : Sinus sain avec un meat moyen perméable qui permettra le drainage du sinus.
En haut au milieu : Sinus présentant un kyste sous-muqueux.
En haut à gauche : Sinus présentant une Concha bullosa.
En bas à gauche : Sinusite chronique unilatérale.
En bas au milieu : Corps étranger (exemple : pâte endodontique).
En bas à droite : Sinusite par CBS.
Le radio panoramique n’est pas recommandée pour dépister une pathologie du sinus maxillaire, il faut donc s’orienter sur un CBCT et avoir l’ensemble du sinus naso-sinusien.
Le médecin ORL confirme la guérison d’une pathologie sinusienne avant toute chirurgie pré-implantaire.

Vue radiologique et in situ de l’artère antrale dont la position va définir la localisation de l’ostéotomie.

La technique de Hilt Tatum avec un accès latéral du sinus date de 1976.
La technique de Summers date quant à elle de 1994.

Abordons tout d’abord la technique de Summers.

Cette technique (1, 2, 3) consiste, en présence d’un minimum de 5mm de hauteur osseuse, de forer jusqu’à 1 mm du plancher sinusal et d’introduire successivement des ostéotomes dont la manipulation soulève le mm restant ainsi que la membrane jusqu’à la hauteur choisie. L’apport du matériau du comblement se fait au travers la voie crestale. La pose d’implants se fait généralement dans la même séance. Il est admis qu’un minimum de 5 à mm de hauteur d’os est nécessaire pour avoir cette stabilité.

Cependant, d’autres équipes ne préconisent pas systématiquement de mettre en place ce biomatériau lors de l’ostéotomie par voie crestale, et l’implant est alors mis en place sans comblement supplémentaire… En contrepartie, le temps de cicatrisation permettant la formation de tissu osseux sera augmentée.
L’os néoformé (sans comblement) peut atteindre 9mm de hauteur et provient de l’afflux sanguin du site entre le périoste, la membrane sinusienne et l’os de la fenêtre crestale mise à l’horizontal.

Que peut-on espérer d’une ostéotomie crestale sans comblement ?

En rouge : la situation initiale.
En vert : le niveau osseux obtenu 3 ans après la pose de l’implant.

Cas d’une patiente présentant une absence de 26.

Réalisation d’une gingivectomie permettant un abord crestal dans le but de la pose d’un implant en flapless.

Utilisation d’un osteotome afin de fracturer le plancher sinusien, puis apport d’un matériau de comblement synthétique ( Easygraft SUNSTAR) per opératoire.
Avantage de cette chirurgie :
• chirurgie en un temps avec pose de l’implant per opératoire
• vascularisation du sinus préservée par absence de volet latéral
• chirurgie moins invasive

Visualisation du matériau avant qu’il ne soit refoulé dans le sinus.

Mise en place du pilier de cicatrisation sur un Tissu Level STRAUMANN.

CBCT avant et après la pose combinée au comblement et à l’élévation du plancher sinusien.

Évolution radiologique d’un environnement osseux péri-implantaire après un protocole d’extraction puis implantation.

En 2010, Esposito et d’autres ont montré que l’abord crestal est abordable à partir de 3-4 mm.

Évolution radiologique d’un environnement osseux péri-implantaire après un protocole d’extraction, puis implantation/comblement sinusien. Notez le gain osseux après seulement 6 mois.

Le même cas 3 ans après, avec couronne mise en place.

Patiente se présentant avec une récidive de carie sous une couronne.

Pose d’un implant de 7 mm, puis évolution de l’os périmplantaire apicale au fil des années.

Le patient doit cependant être averti que ce protocole peu invasif ne résoudra pas le problème du préjudice esthétique lié à la résorption osseuse.

Patient se présentant pour le remplacement de la 26 et 27.

Même dans ce cas où la membrane a été lésée…

10 ans après, notez l’aspect radiologique de la corticale péri-implantaire.

À suivre… Découvrez la partie 2 sur la technique Tatum dans un prochain article !

Pour aller plus loin, rejoignez Matthieu Collin et Mathieu Chautard les 15 et 16 octobre 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.